日本統合失調症学会入会申込フォーム

日本統合失調症学会に正会員として入会を申し込みます。

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申込日
西暦 年  月 
氏名
フリガナ
生年月日
西暦 年  月 
満年齢
性別
 
E-mail
抄録等の送付先
 
自宅情報
-
都道府県
住所1
住所2
電話
FAX
所属先情報
※自宅と所属先が異なる場合は、必ずご登録ください
名称1
ふりがな
名称2
ふりがな
役職名
医療資格
所在地
-
都道府県
住所1
住所2
電話
FAX
その他の情報
最終学歴
西暦 年  月 
卒業
学位
 
学位の取得
西暦 月 
大学にて取得
統合失調症に関する活動歴
注意:①または②のどちらかを必ずご記入下さい。
①統合失調症に関する論文1編(論文名、著者、掲載誌と巻号・頁・年)
あるいは 本会での筆頭演者としての発表1回(演題、演者、大会回数[第○回]、発表年月
※入会申込年度に行われる大会を含みます)
②医療・保健・福祉等の分野における統合失調症のサービス提供活動、研究、教育に従事した経歴及び入会の動機
推薦評議員 氏名

※推薦評議員が身近にいらっしゃらない場合、推薦者氏名は空欄のまま、事務局まで送付して下さい。事務局で検討したうえで入会審査を進めさせていただきます。